Jueves 22 de Junio de 2017

La concesión hospitalaria como paroxismo de la asociación público-privada en salud

Por: Pablo A. Valenzuela - 29-05-2017

En Chile nos hemos acostumbrado a las concesiones desde mediados de los años 90. Fue gracias a ellas que Chile pudo modernizar abruptamente su infraestructura vial en poco tiempo y pasamos de viajar por veredas de dos carriles a autopistas de cuatro o más vías de ancho. Hoy las concesiones viales se siguen realizando y muchas de ellas están próximas a cumplir el periodo de tiempo luego del cual la operación de la infraestructura debe volver al Estado. Durante estas décadas se ha aprendido mucho respecto de este mecanismo tanto de parte del mandante, es decir, el Estado, como de parte de las empresas interesadas en las concesiones de obras públicas.

Cuando se empezó a usar tímidamente la modalidad de concesiones para construir carreteras e infraestructura vial en general, los incentivos que los contratos debieron incorporar para los privados fueron altos. Se trataba de de una forma de contratación novedosa y se desconocía en la práctica el interés que podía existir o las críticas que se podían hacer, especialmente desde la dimensión de la seguridad jurídica para los concesionarios. Los contratos de concesión incorporaron entonces notables ventajas para los privados y se preocuparon poco por resguardar el interés público. La normativa tampoco estaba preparada para hacer frente a las crecientes sumas de dinero que se incorporaban al mecanismos de concesión y estas lagunas jurídicas dieron lugar a procesos de renegociación y litigios por los contratos que muchas veces fueron lesivas para el fisco. Así, un estudio de Engel (2008) realizado sobre 50 concesiones adjudicadas entre 1993 y 2006, señala que en promedio las concesiones han sido renegociadas tres veces y eso ha significado que cerca de un 25% de los montos destinados a estas operaciones (equivalente a 2810 millones de dólares) se hayan agregado de manera posterior a la adjudicación, en la mayoría de los casos como resultado de negociaciones bilaterales entre el MOP y el concesionario.

En consecuencia, las concesiones viales tienen una serie de claroscuros que no se deben obviar. Si bien es cierto han habido grandes beneficios, expresados fundamentalmente en la provisión de infraestructura longitudinal para reducir costos logísticos y tiempos de viaje para carga y pasajeros, así como ahorro de dineros públicos que se han destinado a caminos secundarios o a otro tipo de infraestructura. En otra dimensión, parece razonable y económicamente racional que quienes hacen uso de las carreteras y autopistas paguen directamente por ella y éstas no se financien con recursos provenientes de impuestos generales que pueden ser destinados a otros bienes públicos.

La nueva ley de concesiones, promulgada a fines del primer gobierno de la presidenta Bachelet, buscó cerrar estas lagunas y dejar a la ley lo que antes era regulados por los contratos particulares entre el MOP y los privados. Asimismo, intentó generar las condiciones óptimas para incorporar a la modalidad de concesiones nueva infraestructura pública, como cárceles y hospitales. Sin embargo, antes de la nueva ley ya se habían iniciado proyectos para la concesión de cárceles desde el gobierno de Ricardo Lagos: Alto Hospicio, Antofagasta, La Serena, Santiago 1, Rancagua, Concepción, Valdivia y Puerto Montt; y hospitales: La Florida y Maipú.

En ambos casos, y a pesar del júbilo inicial con la nueva modalidad de construcción, que prometía más eficiencia, menores costos y tiempos de construcción más acotados, la realidad parece haber echado por tierra esas grandes expectativas, pues el modelo de concesiones ha sido puesto en espera tanto para las cárceles como más reciente para los hospitales, volviendo al modelo tradicional de construcción.

Déficit hospitalario público y prestación privada

Con la concesión hospitalaria se coronaba un progresivo proceso de incorporación de privados a la salud pública chilena. El seguro público, FONASA, que presta cobertura al 76% de la población del país, debe financiar prestaciones en el sistema privado a través de la modalidad libre elección, lo cual representa una solución de salud para quienes pueden pagar el copago en el sector privado, pero también una transferencia de recursos públicos a prestadores particulares, recursos que dejan de invertirse en el sistema público, contribuyendo así a la creciente precariedad de hospitales y centros de salud para quienes no pueden acceder a bonos, es decir, las personas de más bajos recursos.

De acuerdo a datos del Ministerio de Salud, FONASA y la Superintendencia de Salud publicados por la Asociación de Clínicas el año 2014, las prestaciones de salud se distribuyen: un 23% en atención primaria (consultorios y centros de salud), un 39% en modalidad FONASA institucional (hospitales y centro de diagnóstico y tratamiento del sistema nacional de servicio de salud SNSS), un 15% bajo la modalidad de FONASA libre elección y 23% en el sistema privado. Es decir, un 62% de las atención de salud se realiza a través de prestadores públicos y el restante 38% se realiza en prestadores privados, aunque sólo un 23% es financiado por ISAPRES y un 15% es financiado por FONASA más el copago que realizan los pacientes. Existen diversos criterios de inclusión, en función de las cuales se consideran o no la prestaciones de profesionales no médicos en la atención primaria, pero en general, se aprecia una cifra constante de pacientes que se atienden bajo la modalidad libre elección.

La incorporación de privados a la construcción de infraestructura pública de salud es una respuesta al déficit hospitalario del país. De acuerdo a datos del Departamento de Estadística e Información del Ministerio de Salud (DEIS) Chile dispone de 34.529 camas en el sistema público de salud, lo cual da como resultado 1,94 camas por cada mil habitantes. Si incluso somos más laxos con el ejercicio y consideramos que el 76% de la población está cubierta por FONASA y su atención hospitalaria se realiza preferentemente bajo la modalidad institucional debido a que el restante 24% accede a las clínicas privadas, el resultado da 2,55 camas por cada mil habitantes. En ambos casos muy por debajo del estándar OCDE que alcanza las 4,4 camas por cada mil habitantes. Las regiones más perjudicadas por este déficit de camas son Iquique (1,3), Coquimbo (1,3), O’Higgins (1,4) y Maule (1,5). Solo Aysén y Los Ríos tienen más de 2,5 camas por cada mil habitantes (2,6 y 2,7 respectivamente).


Fuente: Elaboración con datos del departamento de estadística e información del Ministerio de Saludo www.deis.cl

Desde este punto de vista, el déficit de infraestructura es evidente y genera una serie de complicaciones a la hora de resolver problemas de salud complejos que no pueden (ni podrán) ser resueltos en la atención primaria. Cada año, especialmente en el invierno, se ven pacientes hospitalizados en pasillos, en camillas, incluso en sillones en las salas de urgencia, a la espera que se desocupen camas para ser ingresados. Esto es aún más dramático cuando constatamos que son los pacientes de menores recursos y mayor riesgo epidemiológico los que se ven sometidos a esta situación.

Esta situación deficitaria se produce a pesar que desde el sector público la inversión en infraestructura y equipamiento hospitalario ha pasado de 12.797 millones de pesos en 1990 a 288.423 millones de pesos en 2012 lo que equivale a una variación de más de un 2153% en 22 años (DIPRES, 2013). Aún más, pues estos datos no consideran la compra de días cama que el sector público hace prestadores privados para cumplir con prestaciones garantizadas por ley, lo cual constituye otra forma de transferencia de recursos al sector privado.

Frente a este la conclusión evidente es que se debe aumentar aún más la inversión hospitalaria para alcanzar no solo estándares óptimos en términos cuantitativos, sino que también cualitativos, considerando el perfil epidemiológico actual del país, dominado por enfermedades crónicas, respiratorias y adultos mayores. Baste visitar algún hospital antiguo (como el hospital base de Linares) para evidenciar que no cuenta con infraestructura apta para este tipo de pacientes.

Así las cosas, el método de concesiones parecía una respuesta adecuada, dados los éxitos que se habían tenido en el aumento y mejoras de la infraestructura vial, para acelerar la inversión hospitalaria y darle eficiencia al uso de los recursos público. Esto, sin embargo, contrario a la experiencia internacional que mostraba que la concesión de hospitales no resulta necesariamente más barata. Por ejemplo, en Reino Unido la concesión hospitalaria le reporta al NHS un costo anual superior a los 2 billones de libras (The Telegraph, 2015) y si bien en muchos casos la infraestructura es mejor a la que había antes de la concesión los costos para el sistema público también han crecido de forma exponencial. El análisis de otros casos arroja resultados similares a lo largo de todos los países europeos que han implementado esta modalidad (European Comission, 2013).

Sin embargo ¿es posible que estos mayores costos se reflejen en mejoras en otras dimensiones, como el tiempo de construcción o la modalidad de gestión del recinto? La experiencia internacional muestra que sí es posible, pero que los aumentos de costos no son lineales con las mejoras en otros ámbitos de la prestación sanitaria.

En Chile la evidencia aún es escasa para concluir las ventajas o desventajas de la modalidad, pero a partir de lo que existe es posible señalar que los resultados son pobres e incluso peores a los obtenidos mediante la construcción directa de hospitales. Se sabe que, como en la experiencia internacional, los hospitales de Maipú y La Florida fueron efectivamente más caros, pero ese aumento del costo no se tradujo en una entrega más rápida de las obras, por el contrario, hubo atrasos en el cronograma original (La Tercera, 2014). Asimismo ha habido complicaciones en la gestión de los recintos, pues los contratos presentan una serie de rigideces que dificultan aspectos como la disposición del espacio por parte de las autoridades sanitarias y la reconversión de camas (La Tercera, 2016), algo que es parte de la gestión de los hospitales de la red pública.

Durante el actual gobierno no se desarrollaron nuevos contratos de concesión para infraestructura hospitalaria y el plan original de 60 hospitales planteado en el programa de gobierno ha sufrido retrasos y restricciones producto de la menor actividad económica del país. Adicionalmente se ha solicitado al Banco Mundial una evaluación técnica de los hospitales concesionados (La Tercera, 2017).

Si la decisión política es retomar la modalidad de concesiones para infraestructura hospitalaria, es fundamental considerar la experiencia no sólo en cuanto a la construcción sino también en la gestión de los hospitales de Maipú y La Florida, para aprovechar las eventuales ventajas de la modalidad y acotar lo más posible sus dificultades. No es aceptable que el Estado deba desembolsar mayores recursos y que los resultados no sean mejores -e incluso sean peores- que los recintos construidos y administrados directamente por el Ministerio de Salud.

Pero además es necesario mejorar los equipos encargados de la planificación de las inversiones al interiores del MINSAL a la luz de las dificultades y retrasos que se han generado en el plan de construcción de hospitales de este gobierno. El aumento en el presupuesto no ha ido acompañado de un crecimiento en la misma medida de las capacidades de gestión pública el interior del MINSAL y eso ha generado un gran estrés organizacional que ha da como resultado un creciente y perjudicial subejecución de los presupuestos.

A todas luces, es fundamental aumentar la infraestructura hospitalaria del país aun cuando se perfeccione la capacidad resolutiva de la atención primaria. El país tiene un déficit de camas que no se adecua a su nivel de ingresos y que es incapaz de resolver parte considerable de los problemas de salud de la población, generando situaciones inhumanas y humillantes en las puertas de entrada de los hospitales: los servicios de urgencia. Por ahora, y dada la experiencia en Chile, sin un mejoramiento significativo de los contratos y la normativa que rige la concesión hospitalaria, la vía más razonable y efectiva parece ser mantener (y mejorar) la modalidad tradicional de construcción y administración de hospitales y, en lo global, fortalecer el sistema público de salud en todos sus niveles.



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